의학지식 블로그

성인 압박 위치 : 흉골 아래쪽 절반

영아 압박 위치 : 1인 구조자, 양쪽 젖꼭지 사이 바로 아래 흉골에 두 손가락으로 시행.

                         2인 구조자, 양쪽 젖꼭지 사이 바로 아래 흉골에 양손을 감싸고 두 엄지로 시행.

압박 깊이

성인 최소 5cm, 영아 4cm

압박 속도

1분에 100회, 그 이하로 떨어지지 않도록 하기.

충분히 이완시키는 것이 필요함.

intubation 후 capnography를 연결하면 가슴압박 적절성 판단이 가능.

EtCO2 정상치 : 35-40mmHg

10이하는 제대로 안됨.

정상치로 갑자기 돌아오면 자발순환회복의미.

이외에도 동맥혈채혈, 심전도, 앰부배깅, 맥박 확인 필요.

앰부 배깅

CPR 시 전문기도기가 없는 경우는 30:2로 시행, 전문기도기가 있는 경우는 6-8초마다 한번씩 짠다. oropharyngeal airway는 꼭 끼고 배깅하기. 짜는 속도는 흡기:호기 1:1이상.

맥박 확인

주로 목동맥에서 확인함. 가장 낮은 혈압에서 촉지되기 때문.

CPR 과정 시뮬레이션 인턴

환자가 쓰러지면 맥박 확인하기. 목동맥으로.

맥박없으면 바로 가슴압박시행. 30:2로 앰부를 짠다.

Sellick maneuever(Cricoid pressure)

윤상연골을 세손가락으로 누르기. 4kg 정도로

BURP manuever

성문이 보이지 않을때 backward, upward, rightward로 누르면 성대가 보인다.

Ambu bagging

환자에게 달린 pulse oximeter를 보면서 SpO2값을 예의주시하며 앰부배깅 조절을 해야한다. SPO2(정상치 : 96-99%)

SpO2값이 떨어지는 경우 핑거센서가 손에 잘 붙어있는지 확인하고 값이 이상하다면 손말고 발에도 붙여보고 귀에도 붙이기.

너무 세게 짜면 폐에 순간 압력이 걸려서 안 좋음. SpO2가 유지되고 있다면 천천히 짜기

건강한 성인은 5초에 한번씩 짜주면 적당하고 SpO2 감소시 더 자주 짜주기. 리듬을 알 수 있는 가장 좋은 방법은 ventilator pump가 움직이는 것을 보는 방법

환자 자발호흡 있는 경우 최대한 그것에 맞춰 짜주는 것이 좋음. 환자가 흡기할 때 앰부 백 속에 밸브가 살짝 움직이는 것이 보이는데 이때 짜주는 것이 좋음.

앰부백 절반짜주기 700ml정도 공기가 들어감. 만성폐쇄성폐질환이나 ARDS환자는 더 적게 짜기. 3ml/kg 약 절반정도

CPR 상황에서 Ambu 짜기

성인 30:2 소아 15:2

1. 척추가 구부러지도록 하고 옆으로 눕고 웅크린 자세. 어깨와 골반이 지면에 수직하게 되는 것 중요하다.

찌를 곳을 표시하기.

멸균 장갑 끼기

베타딘 볼로 표시부위 소독, 가운데서부터 밖으로 3회

구멍포 덮기

피부 마취.

요추천자 바늘 찌르기

바늘 사면이 하늘을 보도록 한 채 들어가야함. 바닥에 평행하게 들어가는 것이 가장 중요. 옆에서 수직하게 들어가고 있는지 보기. 방향은 약간 환자 머리쪽을 향해 들어가는 것이 좋음.

적당한 깊이까지 들어가면 멈추고 속침 빼서 척수액이 나오는지 확인하기. 마른여자 4cm 성인남자 5cm

조금씩 전진하며 척수액 나오는지 확인.

주의; 디스크나 신경을 찌르면 아픔. 주의하기.. 너무 깊게 찔러도 척수액은 나오지 않음.

압력측정

속침을 빼고 척수액이 나오기 시작하면 압력계 연결해 압력을 측정하기. 압력은 25cmH2O 이상이면 두개내 고혈압. 환자 비만 아닌데 20cmH2O 이상이면 주치의에게 알리기.

얇은 튜브를 사용해 뇌척수액 받기

튜브를 바늘에 닿은 상태로 받으며 안된다.

팔콘 튜브는 받은 순서를 기억하고 표시

바늘 제거, 단순드레싱

환자 교육 ; 최소 2시간 정도 양와위로 있기. 경막천자후두통 생길 수 있다 안내.

세트 준비

환자 준비

시술 전 환자에게 소변 보라고 하기.

침대는 45도 경사 만들기

anti-mcburney point 찾고 손톱으로 자국을 남기거나 펜으로 표시하기. 오른쪽 허리 밑에 담요를 받쳐 anti-mcburney point가 가장 낮은 위치에 있게 하기.

소독

포비돈 아이오딘으로 구멍포보다 크게 소독하고 구멍포 덮기

마취 (하지 않는 경우가 많음)

카테터로 복벽찌르기. 70도 정도의 각도로 빠르게 찌르는 것이 좋음. 천천히 찌르면 환자 고통.

카테터만 남겨놓고 주사바늘을 빼면 복수가 떨어짐.

주의 ; 하복벽동맥을 찌르지 않도록 조심.

통에 연결하고 복수를 받기.

한 번에 4L 이상은 빼지 않는다.

복수를 받는 동안은 환자에게 움직이지 말아달라고 부탁하기.

복수천자 끝났으면 카테터 빼고 심플 드레싱.

뇌 모니터링

BIS

수술 중 환자감시 요령

감시 루틴

테이블 움직여달라는 부탁을 받을 때 : 테이블을 움직이겠다고 소리 내 말하고 환자 모니터링하는 전선 및 기구들이 걸려있는 부분이 없는지 확인하며 움직인다.

NST

CT keep

CT 촬영하며 앰부 배깅해주는것

EKG

내과 인턴 때 주로 하게 된다.

기본 설정 : 10초, 10mm/mV, 25mm/sec

베스트 인턴이라면 결과지를 보고 st elevation이 있는지 보면은 좋다.

abnormal이 나오는 경우 내과 2년차 이상 전공의에게 판독을 받아야한다.. 이때 가슴 통증을 호소한 병동 환자의 심전도+환자의 증상에 관해 물어보고 환자 병력이나 입원 이유, 현재 복용약 등을 파악해가면 좋고 이전 ekg도 같이 뽑아간다면 훌륭훌륭할 수 있다.

reverse ekg - 우측벽 경색이나 dextrocardia 일 경우 이렇게 찍는다.

환자감시

Pulse oxymetry

환자 산소 포화도를 감시하는 비침습적 방법.

정규 인턴 잡은 아니나 간호사가 바쁘면 인턴이 할 때도 있음.

Pulse rate도 감시가 된다.

환자감시장치

1. ECG

HR 50회 미만일 때 maked sinus bradycardia라 하며 노티.

      40회 이하는 조치가 필요.

      100회 이상일 때 노티.

ECG waveform - 모양 변하면 노티한다. 불안정한 모습을 보인다면 전극의 부착상태를 다시 확인한다. 이런 경우 떨어질 듯 말 듯 붙어있거나 떨어져 있는 경우가 많다. 수술 중 보비를 사용하는 경우 artifact생긴다. 중지 시 정상으로 돌아온다. 

real time ST segment monitoring T-P segment, P-R segment 기준으로 실시간 차이 수치, 심근경색을 감시함. 처음 값과의 차이가 중요

2. SpO2

FiO2 0.5로 마취 모니터링 중 산소포화도가 99-100에서 96-98로 바뀌는 경우 센서를 살펴보고 센서에 이상이 없다면 노티해야 한다.

3. NIBP

주로 흰색. 혈압 측정.

4. IBP

주로 빨간색. 실시간 동맥혈압을 측정.

혈압은 마취 중 정상 혈압을 유지. 160/100이상 90/60미만은 노티하기.

5. EtCO2

환기상태를 평가하기 위함.

6. Airway pressure

7. CVP

정상 수치 : 5-12cmH2O

8. 체온

9. RR

PEG TUBE

뇌경색이나 식도암 환자의 경우처럼 연하장애가 있는 경우 feeding을 위해 사용한다.

쉽게 잘 빠지지 않음.

드레싱을 매일 시행.

시술 받은 이후 1~2일 내에 튜브에서 새어나와도 문제 안됨

5-7일까지는 드레싱이 필요, 이물질 흡수. 드레싱 젖으면 제거하고 튜브 삽입 위치를 깨끗이 닦고 다시 드레싱하기.

순서

1. 손소독 후 비멸균장갑 착용

2. 이전 드레싱을 제거

3. 튜브 삽입 위치를 관찰, 이상있을 경우 주치의에게 알리기. 적은 양의 drain은 정상임

4. 코튼볼을 집어서 가피나 drainage 닦기

5. Y거즈를 디스크 밑으로 적당히 몇 장 끼워넣고 또 몇장 끼워넣는다.

6. 테이프로 고정

EVD

신경외과에서 주로 사용

뇌실내 출혈이나 뇌척수액 과다 또는 축적으로 인해 두개강 내압이 상승되고 의식이 악화될 때 출혈액이나 뇌척수액을 배액시켜 ICP조절.

높이는 주치의가 지시한대로 유지된다.

이송중 절대 뒤집히면은 안되고 이동중에는 잠근다.

인턴 잡은 EVD bag 비우기. 500ml이상 모이면 아래 클립을 열어서 통에 비워주고 소독액으로 닦고 거즈로 싸둔다.

Suction catheter

정규 인턴 잡은 아니나 여러모로 필요. 기관삽관 전에 주로 사용.

사용목적 : 가래제거, 가래감시, 이물제거

1. 비멸균장갑 착용

2. suction 카테터를 wall suction unit에 연결하고 진공 음압 걸기

3. 카테터 팁을 생리식염수에 담근다.

4. ET-tube, T-tube, oropharyngeal airway, 또는 콧구멍을 통해 suction catheter를 삽입한다. 진입 쉽도록 공기구멍을 연 채로 삽입한다.

5. 공기구멍을 엄지손가락으로 닫으면 가래가 흡인된다.

wall suction unit또한 있음.

수술 후 수술 부위 삼출물이나 피 제거에 사용

closed suction 시스템

01 드레싱

수술 후 drain 꼽아놓은 곳 옆으로 oozing 심한 경우 콜을 받게 됨.

02 수술방에서 연결 또는 tube cut

튜브는 잘라서 적당한 길이를 만들고 연결은 꽉 눌러서 공기를 뺀 후 튜브와 연결을 한다. 자르라고 하면 구멍과 구멍 사이를 잘라야 한다.

Hemovac은 JP와 같은 원리다.

03 J/P drain culture

시린지로 1cc 뽑아서 culture swab에 떨어뜨리고 culture swab를 담는다. 검체가 부족한 경우 생리식염수를 섞기도 한다. 다 하고 원상태로 해놓는다. 대부분 음압을 걸지만 내부 조직손상 방지를 위해 출혈이 심하거나 장액, 림프액이 과도하게 배액될 경우 음압을 일부러 걸지 않고 자연 배액하는 경우도 있음. 자연 배액 하는 경우 백을 카테터 삽입 위치보다 아래에 두도록 해야 한다.

04 J/P drain removal

주로 전공의들이 하나 인턴이 하게 될 수도 있다.

순서는 참고

출처 : 베스트 인턴 9판

다양한 사이즈가 있음. 

대부분 병원에서는 성인 환자들은 16Fr 사용

병동 환자의 경우 2주에 한번, 외래 환자의 경우 1달에 한 번 교체를 함.

01 폴리카테터 삽입

1. 준비

소변백 아래 클립을 잠그고 침상 위치보다 낮게 고정하기.. 잠그는 것을 잊는 경우 침대 밑이 오줌으로 가득차게 된다.

환자에게 하의를 내리도록 요청함.

환자를 보고 섰을 때 본인의 오른편에 드레싱 세트를 편다. 

2. 멸균장갑 착용

전과정을 무균적으로 시행해야 함.

3. 폴리카테터 벌루닝을 해서 새는지 확인한다.

멸균증류수를 사용한다. 생리식염수를 사용하지 않다. 공기도 잘 사용하지 않는다.

4. 구멍포 덮고 요도 주변 소독

0.5% CHG사용. 왼손으로 음경을 잡고 오른손으로 소독

5. 삽입

왼손으로 음경을 잡아 발기 시 각도로 만들고 젤을 듬뿍 발라 요도로 밀어넣음.

삽입하는 순간 기침하거나 숨을 깊게 들이마쉬라고 하기.

끝까지 넣기

6. 마개를 열어 소변 나오는지 확인.

가장 중요한 단계임. 확인하지 않고 벌루닝 하면은 요도 손상 가능성있음.

소변 나오지 않을 때는 환자에게 소변 보듯이 힘을 주라고 하고 치골 위쪽 배를 지그시 눌러보기. 그래도 안 나오면 50cc 관장기로 생리식염수를 넣어서 잘 들어가는지, 다시 잘 나오는지 확인하는 방법이 있다.

7. 10cc 벌루닝

8. 저항이 느껴질 때까지 당기기

9. 구멍포 치우고 소변백과 연결

10. 테이프로 고정

11. 소변백 고정

손을 놓았을 때 폴리카테터가 다시 튀어나오거나 하면 잘 들어가지 않았다는 것!

02 폴리카테터 제거

비멸균장갑 착용하고 시린지로 벌루닝 없앤 후 천천히 잡아당기기. 급하게 뽑으면 환자가 아파함!

폴리를 제거하려고 갔는데 deflation이 안될 경우 주치의 선생님께 즉시 알린다. 아래의 프로토콜을 참고하기

03 폴리가 잘 안 들어가는 경우(DUC)

정상 요도 원인

- tight external sphincter in an anxious patient

- poor 기술

비정상 요도 원인

- 요도 협착

- 전립선암

- 경화증

- 전립선 비대

- 포경

- 전신 부종

가장 흔한 원인은 요도 협착

해결방법

1. 리도카인젤 10-20ml 주입

2. 카테터 instillation

3. 스타일렛이 있는 소아용 카테터

4. 다른 인턴에게 도움

5. 주치의에게 알리기

hematuria 폴리카테터라는 거도 있다.

3-way 폴리카테터라는 거도 있다.

04 폴리카테터 irrigation

막혀 소변이 안 나올 때 시행, 막혔는지 확인해보기 위해 시행. 소변백 연결부위 빼고 관장기로 생리식염수 넣었다 빼보기

05 cystostomy 카테터 교체

잦은 사고로 인턴에게 잘 시키지 않고 만약 하게 된다면 주의를 기울이자.

06 넬라톤 카테터

07 여성 도뇨관 삽입

주의사항 : 감돈포경, 괴사가 나타날 수 있어 요도입구 노출시키기 위해 귀두 뒤집은 후 다시 원래 모양으로

출처 : 베스트 인턴 9판

용도 : pleural effusion에 대하여 시행.
 
<인턴의 잡>
흉관 드레싱, 교체, 제거, 제거 위치 드레싱, 재위치
 

01 흉관 드레싱

무균적 시행
 
1. 장갑끼고 이전 드레싱 제거(비멸균장갑도 괜찮음)
2. 환부 상태 확인 -> 이상이 있다면 주치의에게 알리기
이상의 종류 : 발적과 피부상태, 배액량이나 색, 공기샘, 출혈, suture상태 풀리거나 끊어졌는지!
3. 멸균장갑 다시 끼기
4. 소독액으로 환부 닦기. 흉관도 5cm 정도 함께 최소 2번 소독
5. 환부가 마른 후 4x4 거즈로 심플 드레싱을 한다.(tegaderm 쓰는 경우도 있으나 주치의가 선택하고 간호사가 알려줄 것임)
 

02 흉관 교체

chest bottle이 꽉 차면 인턴이 갈아야 함. 생각보다 실수하기 쉬움! 반대로 꼽으면 공기가 폐로 들어감.
Chest drainage의 원리를 아는 것이 중요합니다.

국내 제품은 A type- 1 bottle system, C type- 2 bottle system으로 나뉜다.
모두 왼쪽을 환자에게 연결해야 함.
 
제품을 Y 커넥터와 연결하여 3 bottle system으로 사용하는 경우도 있음.
 

03 Chest tube removal

1. 자세 잡기 semi-fowler's position, 제거하려는 흉관이 있는 부위를 위로 향하게 하고 시술 중 방해가 되지 않도록 팔 올리기
2. 이전 드레싱 제거하기 film dressing을 포셉 뒷부분을 사용하여 누르면서 떼면 쉽게 뗄 수 있음.
3. 흉관 클램프, 흉관이 2개 이상이면 모두 클램프한다.
4. 포비돈 아이오다인을 볼로 소독
5. 쌈지봉합을 풀어서 흉관 제거 즉시 묶을 수 있도록 정리해둔다. purse string suture
6. 흉관을 고정하고 있는 tagging suture를 제거한다.
7. 심호흡을 크게 한 후 들이마시고 멈추도록 한다. -> 매우 중요하므로 미리 몇 번 연습시키기
8. 쌈지봉합을 한 번 타이 해놓는다.
9. 흉관을 부드럽게 뽑는다.
10. 쌈지봉합 3번 타이 한다.
11. 환자에게 숨을 쉬어도 된다고 한다.
12. 소독 후 occlusive dressing 한다.
13. 가슴 엑스레이 찍는다. (인턴과는 상관 무)
 

• 주의사항

제거 후 simple dressing 하는 경우 기흉이 생기기도 하니 occlusive dressing을 한다는 것을 기억하기. 평소에 하는 흉관 제거 부위 드레싱과는 혼동하지 않기.
돼지 꼬리 카테터 사용하는 경우가 많으므로 unlocking을 하고 뽑기
 

04 Chest tube removal site dressing

포비돈 아이오다인 볼로 소독하고 거즈를 이용하여 simple dressing 또는 편하게 dressing bandage 사용
 

05 Chest tube repositioning

위치를 바꿔달라는 콜들. 가능하면 태깅으로 묶여 있는 부분을 조금씩 proximal 쪽으로 밀어내 뽑거나, 그러나 움직이지 않는 경우도 있음. 그런 경우 쌈지봉합 풀고 tagging 봉합은 자른 후 3cm 정도 뽑은 후 다시 태깅할 수 있는데 상당히 어려우므로 자신없으면 주치의에게 부탁.
 
출처 : 베스트 인턴 9판