용도 : PTBD, PTGBD할 때 복강 내 염증 시 완화 목적으로, 농양제거, 복수 제거 등
01 Irrigation
막히는 것 방지위해 매일 정해진 시간마다 irrigation 시행. 횟수와 양은 주치의가 결정해줌 ex TID 50cc
순서
1. 10cc 시린지에 생리식염수를 10cc씩 재어 필요한 양만큼 만든다. 2. PCD에 연결된 bile bag 분리 3. 입구 소독 4. 시린지를 꼽고 10cc 주입하였다가 다시 뽑아낸다. 5. 시린지를 제거하고 다른 시린지로 반복한다. 6. irrigation 마친 후 제거하지 못한 양을 계산하여 간호사에게 알린다. 10cc 시린지 5개 사용해 총 50cc 넣고 40cc 나왔으면 10cc 남아있다고 알리기.
02 Dressing
이전 드레싱 제거하고 베타딘으로 입구 주변과 tube도 같이 소독하고 거즈 드레싱.
03 Remove
사고나는 경우가 있어 대부분 전공의가 한다. 인턴에게 가끔씩 시키기도.
순서
1. 드레싱 제거 후 베타딘으로 소독하고 blade로 태깅되어 있는 suture를 제거. 2. unlocking. 3. tube를 잡아당겨 천천히 뽑는다. 4. 베타딘으로 다시 소독하고 거즈 드레싱을 한다. 돼지꼬리처럼 끝이 말려있기 때문에 그냥 잡아당기면 안된다!! 혈흉위험
04 Culture
입구 소독하고 시린지를 꼽고 흡인. Swab 면봉에 묻힌 후 담는다. 또는 통을 주는 경우는 통에 담는다.
1. 세트준비 준비물 : T-tube, 포셉, 종지, Y거즈 아님 C거즈, 젤, 시린지 새로 개봉한 T-tube에 공기가 소량 들어가 있으므로 제거해놓는다. Balloon 테스트도 이때 같이하면은 좋다. 튜브가 이전 것과 같은 사이즈, 같은 회사 제품인지 확인한다. 사이즈가 다르면 잘 안 들어가는 경우가 많다.
2. 환자준비 목이 짧거나 여러 이유로 시술이 힘들어 보이는 경우 환자 어깨에 베개를 받쳐 목을 신장되게 만들면 편하다. 가래 suction 충분히 한다. 하지 않으면 시술 중 자극이 되어 가래가 튈 수 있기 때문이다.
3. 손위생, 비멸균장갑착용
4. 이전 T-tube 제거하기 고정끈을 가위로 자르고 시린지로 balloon deflation 후 T-tube 제거한다.
5. 새로운 T-tube 삽입 젤 바르고 포물선을 그리며 들어가게 넣고 obturator를 뽑는다. 이전 튜브 제거 후 즉시 넣는 것이 좋음 -> 시간 지날수록 공간이 좁아짐. inner tube있는 제품일 경우 obturator를 뽑고 바로 inner tube를 넣는다.
Cuff manometer 사용 T tube 오래하다보면 협착 생길 수 있다. 압력이 15-30cmH2O가 되도록 유지하는 것이 좋다. 하루에 2번 체크하는 것을 권장한다. ->MOV technique cuff manometer가 없는 경우 대안으로 사용하는데 10cc 시린지로 서서히 공기를 넣으며 청진기로 thyroid cartilage 바로 아랫부분을 대고 공기가 새는 소리가 없어질 때까지 주입한다.
6. 가래 suction 한다.
7. 드레싱
삽입 실패하는 경우
실패시 새로운 튜브가 기존 것과 사이즈가 다르다면 이전 것을 삽입한다. 그래도 실패 시 이전 것보다 작은 사이즈의 튜브를 삽입한다. 교체 시 원칙은 사고에 대비하여 더 작은 사이즈의 t-tube를 가지고 있어야 한다. 그래도 실패 시 간호사에게 알려 도움을 요청한다. 환자가 숨쉬기 어려워하면 포셉으로 구멍을 벌린다.
주의사항
asphyxia - 산소포화도가 급격히 떨어질 경우 의심해본다.
inner tube는 버리면 안되는 경우가 많다.
Tracheostomy dressing
생리식염수를 사용하기도 하고 0.25% CHG를 사용하기도 한다. 소독의 의미보다는 주위 분비되어 있는 이물질을 제거하는 용도이다. 기관삽관 후 몇일간은 감염 위험 때문에 povidone iodine으로 소독 후 드레싱한다. 소독 후 거즈를 껴 넣는다.
2. 삽입할 l tube 길이 측정하기 (코끝,귓불, 흉골 검상돌기까지 길이측정) 이 길이에 15cm 정도 더한 길이를 넣는다. 키큰 남자 70cm 평균 남자 65cm 평균 여자 60cm 키작 여자 55cm
어느 콧구멍으로 넣을지 결정하기, 숨이 잘 쉬어지는 콧구멍으로 넣는 것이 원칙이다. 이전에 l tube를 하고 있었으나 환자가 잡아 뽑아서 다시 넣을 때는 원래 있던 위치에 넣음 이전에 l tube를 하고 있었으나 너무 오래되어 바꾸는 경우 반대쪽 코에 거치함. 계속 한쪽에 하면 코에 자극이 심해 욕창이 생기기도 한다.
3. 삽입 : 젤을 충분히 바르고 입구에서 잘 안들어가는 경우 들창코를 하는 것도 방법이다. 20cm 들어가면 기관, 식도 분기점으로 여기서 성패가 갈린다.
환자에게 침을 삼켜라고 하기 삼키는 순간 후두개가 후두를 덮으므로 그 순간 얼른 밀어넣습니다. 협조가 불가능한 경우 기관으로 들어가기가 쉽습니다. 기관으로 자꾸 들어가는 경우 l tube를 180도 돌리면서 넣으면 쉽게 들어갈 수도 있습니다. 식도로 들어간 것이 확인되면 최대한 빠르게 넣어야 환자가 덜 고통스럽습니다.
4. 확인 정말 중요한 과정 50cc 관장기로 공기를 집어넣으면서 청진기로 위쪽 소리를 들으면 제대로 들어간 경우 부글거리는 소리가 들림.
위에 내용물이 없는 경우 소리가 모호한 경우도 있다. 소리가 잘 들리지 않는 경우 조금 더 10-20cm 더 넣어보거나 환자를 옆으로 눕게 해 소리를 들어보거나 관장기로 흡입해서 위액이 나오는지 확인해보는 방법이 있다. 마지막으로 입을 벌려보아 입으로 튀어나와 말려 있는지 확인한다. 조금 전 확인햇을 때 없어도 시간이 지나면서 튀어나오는 경우가 있는데 이는 l tube를 깊게 넣은 경우 이렇게 될 수 있음. 튀어나오는 경우 의심 필요
5. 테이프로 고정하고 마무리, 환자 보호자 교육 젤을 닦고 고정하고 뚜껑 닫기
팁
협조가 잘 안되는 환자는 악 힘을 주며 무의식적으로 혀를 뒤로 눌러 인두를 통과하지 못하게 한 뒤 튜브를 넣다보면 l 튜브 팁이 입으로 튀어나오게 된다. 주사기에 물을 담아 1cc 정도 삼키게 하면서 넣으면 인두를 통과시킬 수 있다.
L-tube removal
1. 환자의 흉부에 수건을 놓고 환자에게 비위관을 제거할 것이라고 설명을 한다. 2. 비멸균장갑을 착용한다. 3. l-tube 뚜껑을 닫는다. 4. 코부분 반창고를 제거한다. 5. 심호흡한 후 들이마쉬고 숨을 참도록 지시한다.(후두개 폐쇄를 위하여) 6. 서서히 제거하고 관이 비인후에 도달했을 때 재빨리 당긴다. 관이 보이지 않으면 환자의 오심이 경감될 수 있다. 7. 정리한다.
L-tube manual irrigation
1. 환자가 왼쪽을 보고 눕게 한다. 2. 일회용 관장기로 N/S를 꽉 채워서 넣었다 빼는 행위를 반복한다. 3. aspiration 양상 관찰한다.20-30분 해도 pink면 active hemorrhage있는 것.
N/S이 들어가기만 하고 나오지 않는 경우 1. 뺄 때 음압을 세게 거는 경우 ; 천천히 플런저 당기기 L-tube를 더 넣거나 더 빼거나 해서 시도해보면은 되는 경우들이 있다. 이렇게 해도 안되는 경우 혈전이 막아서 생기는 현상일 수 있다. 더 굵은 사이즈 튜브를 넣어서 해보거나 튜브를 빼서 끝부분 구멍을 가위로 잘라 크게 만드는 것도 한가지 방법이다.
주의해야할 사고
흡인 폐렴 - 삽입 과정에서 공기 주입 후 장음 듣는 것을 잊고 바로 n/s 주입할 경우 환자의 폐로 들어가면 전신상태 좋지 않은 환자에게는 치명적임.
2. Feeding tube L-tube는 단기간 배액 목표, 얇은 튜브.
3. Sengstaken-Blakemore (SB) tube 지혈을 목적으로 사용. 일시적으로 사용하며 24시간 사용하지 않아야 함.
알코올로 소독하는 것이 굉장히 중요. 세게 문지르는 것이 중요하다. 포비돈 아이오다인 솜으로 닦은 후 살균력을 발휘하려면 1.5-2분을 기다려야 한다. 피부소독제를 바르자마자 알코올로 닦아내서는 안된다. 바로 닦으면 포비돈 아이오다인의 효과가 없어진다.
보통 5ml를 담으며 권장량은 8-10ml
소아용은 호기균 배양병 1개로 영아는 1-2ml 유아와 2세는 2-3ml 이보다 나이든 소아는 3-5ml 청소년은 10ml 이상 필요
혈관이 매우 안 좋아 다른 혈관을 찾기 힘들면 30분 후 같은 부위에서 채혈함.
감염성 심내막염이 의심되는 경우 3번 이상씩 시행하는 경우도 많음.
베스트 인턴이 되고싶다면 환자 병록번호를 적어놓고 나중에 확인하는 것도 방법임. (피부 상재균이 나온 경우 오염된 것, coagulase(-) staphylococci(CNS), Corneybacterium spp, propionibacterium spp., Bacillus spp.)
무균실에서 컬쳐를 해달라고 하면 빨리 가야함. 빨리 혈액배양 검사를 해야 항생제를 넣을 수 있기 때문이다.
주의사항
오염을 주의해야함. Femoral 쪽은 오염이 잘될 수 있으므로 빡빡 닦아놔야함.
혈액배양병에 따라 권장 혈액량이 조금씩 다름.
C-line culture
Perm-cath culture를 시행하는 경우도 있다.
+채혈 주의사항 : 신생아의 경우 시술 전 수유 여부 체크! IV주입 전 20-30분간 절대 수유금지, IV시술 후 shock으로 사망가능 동의서를 받고 시술하는 병원들도 많다.
오늘은 생소하기도 하고 헷갈리는 개념인 콩팥토리 질환에 대해 알아보겠습니다. 먼저 콩팥질환은 병변의 위치에 따라 토리병, 요세관질환, 사이질질환, 콩팥혈관계 질환으로 나눌 수 있습니다. 콩팥질환은 원인이 분명하지가 않고 콩팥에 국한된 병변의 1차성(원발성, 특발성)과 콩팥 이외의 원인(전신성 질환, 약제, 임신 등)에 의해 콩팥장애가 생기는 2차성(속발성)으로 크게 나눌 수 있습니다. 콩팥기능상실의 경과에 따라 급성 콩팥기능상실과 만성 콩팥기능상실로 분류가 가능합니다.
차례입니다. 1. 사구체 질환의 정의 2. 사구체 질환의 각 증후군 특징과 관련된 콩팥 질환
3. 사구체 질환들의 정의
4. 사구체 질환의 치료
1. 사구체 질환의 정의 (1) 염증성 또는 비염증성 원인에 의한 사구체의 손상 (2) 사구체 손상 -> 단백뇨 또는 혈뇨
2. 사구체 질환의 각 증후군 특징과 관련된 콩팥 질환 사구체질환은 임상증상에 따라 크게 5가지로 분류가 가능한데요
1) 급성 콩팥염증후군 AGN(acute glomerulonephritis) (1) 갑자기 발생하는 혈뇨와 더불어 (2) 흔히 단백뇨, GFR감소, 고혈압, 부종 중 하나 이상이 동반 (3) 핍뇨가 발생하기도 함 (4) 자연적 회복 경향 (5) 발병 전 세균 감염 선행하는 경우 흔함
2) 급속진행성 콩팥염증후군 RPGN(rapidly progressive glomerulonephritis) (1) AGN과 유사하나 발병 진행 속도가 비교적 완만 (2) 신기능의 진행적 저하가 주된 소견 (3) 자연적 치유 경향 적고 수주 내 수개월 뒤 만성콩팥병으로 진행
3) 만성 콩팥염증후군 CGN(chronic glomerulonephritis) (1) 서서히 발병해 진행하는 신기능 장애가 특징 (2) 수년 이상 장기적 경과, 대부분 만성콩팥병으로 진행 (3) 다양한 정도의 단백뇨, 혈뇨, 고혈압 동반
4) 무증상 단백뇨 혈뇨 AUA(asymptomatic urinary abnormality) (1) 임상 증상(고혈압, 신기능 저하, 부종) 없이 나타나는 혈뇨 또는 신증후군 범위 이하의 단백뇨 (2) 지속적이거나 반복적, 재발성일 수 있음
5) 콩팥증후군 NS(nephrotic syndrome) (1) 서서히 진행하는 심한 단백뇨 (2) 2차적으로 저알부민혈증, 전신부종, 고지질혈증을 동반
